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关于沈阳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知(沈政办发〔2017〕101号)

沈阳市人民政府办公厅关于印发《沈阳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知

沈政办发〔2017〕101号

区、县(市)人民政府、市政府有关部门及相关直属单位:

经市政府同意,现印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。

沈阳市人民政府办公厅

2017年11月3日

这是公开发布的

沈阳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

为认真贯彻《沈阳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(辽政办发〔2017〕97号)精神,进一步做好我市基本医疗保险支付方式改革工作,结合我市实际情况,制定本方案。

1。一般要求

(1)指导思想。我们要全面贯彻党的十九大原则,全面落实习近平总书记的一系列重要讲话和治国的新理念、新理念、新战略。根据党中央、国务院的决策部署,我们将紧紧围绕深化医疗卫生体制改革的目标,正确处理政府与市场的关系,全面建立和不断完善符合我市医疗服务实际情况和特点的医疗保险支付制度,切实保障参保人员的基本医疗权益和长期可持续发展

(2)基本原则。

1。保证基本。坚持收支固定、收支平衡、略有结余的原则,不断提高医疗保险基金的使用效率,重点保障参保人员的基本医疗需求,严格规范基本医疗保险责任界限,重点保障药品、医疗服务和基本服务设施相关费用符合“临床必要、安全有效、价格合理”的原则,促进医疗卫生资源的合理利用,构筑底线。

2。建立一个机制。充分发挥医疗保险第三方优势,完善医疗保险对医疗行为的激励约束机制和医疗费用控制机制。建立健全医疗保险经办机构与医疗机构公开平等的协商协商机制,建立“剩余保留、合理超支”的激励和风险分担机制。提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵发展转变。

3。根据当地情况调整措施。从本地区实际出发,充分考虑医疗保险基金支付能力、医疗保险管理和服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,积极推进医疗保险支付方式分类改革。

4。全面推广。统筹推进医疗、医疗保险、医药等各项改革,注重系统性、整体性和协调性,充分发挥各部门的共同努力,采取多种措施实现政策叠加效应。

(三)主要目标。完善医疗保险支付机制和效益调节机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理诊疗转诊的内在动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式,促进基层医疗卫生机构健康发展。进一步加强基本医疗保险基金预算管理。在基金预算管理的基础上,实行疾病类别支付、定额支付、人头支付、床日支付等多元复合医疗保险支付方式。我们将积极开展DRGs支付试点工作。根据疾病诊断相关情况选择符合条件的区、县(市)级公立医院开展新型农村合作医疗

(2)开展按相关疾病诊断群体付费试点工作(DRGs)。探索建立疾病诊断群体支付系统。根据疾病的严重程度、治疗方法的复杂性、患者的个体特征和资源消耗水平,对疾病进行分组,分组是开放的,分组逻辑是开放的,基本比率是开放的。疾病诊断相关分组技术可以作为衡量和评价医疗机构诊疗成本和疗效的支撑,加强同一疾病组不同医疗机构之间的横向比较,利用评价结果完善医疗保险支付机制,提升医疗机构绩效,控制成本。加快提高医疗保险精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关群体纳入实际支付,扩大适用范围。坚持总量控制和分类管理的原则,采取先试点、分步实施的模式,体现公开、公平、公正的理念,协商解决。本着自愿申请的原则,选择部分符合条件的三级医院为基本医疗保险和生育保险定点医院,开展DRGs缴费试点工作。2017年底,我们将研究制定具体改革实施方案,启动支付试点工作。新型农村合作医疗制度将选择条件允许的县、区公立医院开展DRGs支付试点工作。(责任单位:市人力资源和社会保障局、区、县(市)政府、市卫生计生委)

(三)完善按人头、按床日等支付方式。我们将支持发展分级诊断和治疗模式以及家庭医生承包服务制度。我们将改善门诊统筹和人均付费。在基本药物优先配置的基础上,合理使用基本医疗保险药品目录中的常用药品,促进定点医疗机构提供优质医疗服务。明确人均基本医疗服务包的范围,保障医疗保险目录中药品、基本医疗服务费用和一般医疗费用的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等慢性病入手,制定明确的治疗计划标准和评估指标,对特殊慢性病实行首付,鼓励定点医疗机构做好卫生管理工作。探索按人均水平向基层医疗卫生机构或家庭医生队伍支付家庭医生承包的居民门诊费用。对于日均费用相对稳定的精神病、家庭病床等需要长期住院的疾病,可以采用按床日付费的方式,加强对平均住院日、日均费用和治疗效果的评估和评价。(责任单位:市人力资源和社会保障局、区、县(市)政府、市卫生计生委)

(4)加强医疗保险基金预算管理,严格控制基金运营风险。在进一步深化支付方式改革中,要坚持和完善总量控制,依法扩大基本医疗保险覆盖面,确保保险全面覆盖。加强和规范基本医疗保险费征收管理,做好日常审计等工作,确保基本医疗保险费依法足额、按时征收。加强监督检查,进一步提高收缴率,杜绝非法缓缴、减免和拖欠,确保应收账款全部收缴。(责任单位:市人力资源和社会保障局、区县(市)政府)

科学编制和严格执行医疗保险基金收支预算,原则上不编制当年赤字预算,也不编制基金历年累计盈余赤字预算。基本医疗保险基金不足时,县级以上人民政府应当给予补贴。我们将加快我的对外开放

(五)加强医疗保险对医疗行为的监管。根据各级各类医疗机构的职能定位和服务特点,完善医疗保险服务协议管理,分类完善科学合理的评估和评价体系,将监管重点从单纯的医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量的双重控制,并将评估结果与医疗保险基金支付挂钩。中医医疗机构的评价指标应当包括中医服务提供的比例。医疗保险经办机构应全面推进医疗保险智能监控,实现医疗保险费用结算由部分审计向全面审计、由事后纠正向事前提示和过程监管、由简单控制向监管、管理和服务相结合的转变。不断完善医疗保险信息系统,确保信息安全。积极探索将医疗保险监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效途径,向社会公布监管评估结果,推动医疗机构加强对医务人员的管理。(负责单位:市人力资源和社会保障局、区、县(市)政府、市卫生计生委)

(6)共同推进医疗卫生体制相关改革。建立宏观调控机制,根据经济发展水平和医疗保险基金支付能力调整本地区医疗卫生资源和医疗费用总量,控制医疗费用过快增长。实施临床路径管理提高诊疗透明度。促进同级医疗机构医疗检查结果的相互认可,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息披露机制,定期披露费用、患者负担等指标,接受社会监督,为参保人员选择医疗提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,体现多劳多得、多劳多得的原则。规范和促进医务人员多实践。

结合分类诊疗模式和家庭医生合同服务体系建设,引导参保人员优先进行基层首诊,符合要求的住院患者可连续计算免赔额标准。在保障群众基本需求的基础上,进一步完善基层药品配置和使用管理,为参保人员自愿选择将指定慢性病与家庭医生签约服务挂钩提供药品保障。探索垂直合作医疗等分工合作模式的支付方式改革,合理引导双向转诊。新型农村合作医疗制度在县级紧凑型医疗社区实施了总量支付试点,逐步覆盖所有统筹地区。符合规定的家庭医生承包服务费纳入医疗保险支付范围。充分发挥家庭医生在医疗保险费控制中的“守门人”作用。(责任单位:市卫生计生委、人力资源和社会保障局、区县(市)政府)

3。组织实施

(1)加强领导,密切合作。深化基本医疗保险支付方式改革是发挥医疗保险基本作用的关键,涉及多种利益调整,技术难度和实施难度很大。各地区、各有关部门要高度重视,积极推进医疗保险支付方式及相关领域的改革。人力资源和社会保障、卫生和计划生育、财政、物价、中医药等部门应分工协作,形成政策协同。区、县(市)政府及相关部门



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